DF - Sinistros

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Enquadramento e Âmbito

Segundo a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, um sinistro é um evento, ou série de eventos, resultante de uma causa capaz de acionar as garantias de um ou mais contratos de seguro.

Desta forma, no M1 são geridos como episódios específicos que podem ser consultados, assim como toda a informação associada, no item Sinistros do Processo clínico.

Um episódio de sinistro pode ser iniciado de duas formas:

• Efetuar uma marcação do tipo Sinistro;

• Adicionar um episódio no item Sinistros.

Descrição Aplicacional

A ficha Sinistros é composta por:

• Árvore de contactos - onde são apresentados os episódios de sinistro do utente e os contactos associados a cada episódio, agrupados por data. Os contactos podem ser do tipo:

  • Incapacidades;

  • Lesões;

  • Requisição de acompanhamento de 3ª pessoa;

  • Transferências;

  • Transportes;

  • Referenciações;

  • Intervenções de enfermagem;

  • Fisioterapia;

  • MCDTs;

  • Análises.

• Área de consulta de informação - nesta área é apresentada a informação de acordo com a linha selecionada na árvore de contactos.

  • Quando está selecionado o episódio, são apresentadas as características e é apresentada a informação de todos os contactos associados ao episódio nos separadores correspondentes.

A informação listada na árvore de contactos pode ser filtrada por tipo, através do campo Filtro (por defeito, está selecionada a opção Ver tudo).

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Como iniciar um episódio de sinistro?

1. Aceder ao item Sinistros do Processo clínico;

2. Clicar em Inserir registo;

3. Selecionar a opção Novo registo e indicar o Tipo de sinistro;

4. Clicar em Adicionar;

   Open

   

5. No assistente Novo sinistro retificar/preencher os campos obrigatórios (Data e Hora do sinistro; Nº da apólice; Onde ocorreu o sinistro e Descrição do sinistro);

   1. O campo Apólice vai buscar a informação do seguro registado no processo do utente (Processo Administrativo → Seguro) ou na ficha da empresa. Se o utente não tiver nenhum seguro registado não é possível prosseguir;

   2. A obrigatoriedade de preencher o campo Onde ocorreu o sinistro é parametrizável, assim como as opções listadas neste campo (Consultar DC - Sinistros para mais informação).

6. Clicar em Seguinte para avançar para a janela de registo da consulta de sinistro.

Como adicionar informação a um episódio de sinistro existente?

1. Aceder ao item Sinistros do Processo clínico;

2. Clicar em Inserir registo;

3. Escolher a opção Selecionar sinistro e indicar o episódio pretendido;

4. Selecionar a informação a adicionar;

5. Clicar em Adicionar. A janela apresentada de seguida depende da opção a adicionar selecionada.

Como registar a consulta de um episódio de sinistro?

A janela de registo de consulta de sinistro pode apresentar designações diferentes: Nova consulta de sinistro (Novo sinistro) ou Nova consulta de acompanhamento (registo num episódio existente).

O registo da consulta médica encontra-se organizado em dois separadores:

• Consulta atual - permite o registo da consulta de acordo com as permissões do profissional com sessão iniciada. O separador é composto por:

  • Data e hora da consulta - campo apenas disponível para o médico. É sugerido o dia e hora atual. Pode ser alterado, desde que não seja superior ao momento atual e inferior à data do Sinistro e/ou da última consulta registada. Não é permitido registar mais que uma consulta por dia;

  • Data prevista de alta - campo de registo obrigatório. Permite registar a alta prevista para o sinistro e é calculado automaticamente se o Nº de dias até à alta prevista for registado em primeiro lugar;

  • Nº de dias até à alta prevista - campo numérico de registo obrigatório. Permite registar o número de dias restantes até à alta do Sinistro;

  • Especialidade - campo de leitura. Apresenta a especialidade do profissional, Surge vazio quando o profissional não tem especialidade definida;

  • Data e hora em que deixou de trabalhar - Campo de registo facultativo;

  • Relatório médico e Descrição do plano terapêutico - separadores apenas disponível para o utilizador médico;

  • Lesões associadas ao sinistro - separador apenas disponível para o utilizador médico. Lista todas as lesões associada ao sinistro, sendo que a informação está organizada nas colunas Código, Lesão, Dias de ITA, Região Anatómica, Principal e Data;

  • Gerir lesões - permite gerir a lista de lesões;

  • Natureza e local da lesão principal - Natureza da lesão (principal) e Parte do corpo atingida (principal). Este separador surge selecionado por defeito se o registo for realizado pela via administrativa;

  • Tipo de situação;

  • Registar/Prescrever - este botão permite adicionar informação ao sinistro. Encontra-se inativo quando se trata da primeira consulta, em que não tenha sido realizada uma marcação previamente.

• Sinistro - Permite visualizar o histórico dos sinistros.

Os campos do separador Natureza e local da lesão principal só podem ser editados pelo utilizador administrativo, contudo encontram-se visíveis para o utilizador médico. Se o registo for efetuado pelo médico, os campos são preenchidos automaticamente, de acordo com os registos realizados na codificação ICD9. 

Gerir lesões

O botão Gerir lesões, presenta na janela de registo de consulta de sinistro, permite gerir as Lesões associadas ao episódio de sinistro. 

Ao clicar no botão é despoletada a janela Novas lesões. Nesta janela estão disponíveis duas listagens:

• Codificação de lesões (ICD-9) (1) - Disponível apenas para o utilizador médico. Esta  listagem, que possibilita pesquisar e selecionar as lesões, apresenta as seguintes colunas:

  • Região anatómica - agrupador;

  • Código;

  • Lesão;

  • Localização;

  • Dias de ITA - número de dias de baixa previstos para a lesão;

• Lesões selecionadas (2) - esta listagem apresenta as colunas Código, Lesão, Dias de ITA, Região anatómica, Principal e Data. Apenas uma lesão pode ser assinalada como principal.

A janela é composta por dois botões:

• OK - ao clicar em neste botão:

  • Se só existir uma lesão é assinalada automaticamente como principal;

  • Se nenhuma das lesões se encontrar assinalada como principal surge a mensagem: É necessário definir uma lesão principal.;

  • Se a lesão principal for a que tem menos dias de ITA surge o alerta: A lesão identificada como principal não é a lesão com maior número de de dias previstos de ITA. Pretende continuar?.

• Cancelar.

Determinar o tipo de situação

Na área tipo de situação pode ser selecionada uma das seguintes opções:

• Alta - Apresenta os campos Data de alta e Tipo de alta. O campo Data de alta (1) é de registo obrigatório e apresenta, por defeito, a data do dia seguinte ao do acidente ou o dia seguinte ao término de uma baixa anterior;

• Incapacidade (atual tipo de situação) - Composta por opções que permitem caracterizar o tipo de Incapacidade, campos Início de período, Fim de período, Justificação, Observações para a área do trabalhador,  e a checkbox Emitida externamente (quando assinalada o campo Emitida por fica ativo). O campo Início de período (2) sugere um dia, de acordo com as seguintes regras:

  • Se não existe um período de incapacidade anterior, é sugerido o dia seguinte ao do sinistro;

  • Se a data de registo for inferior ao fim do último período de incapacidade, é sugerido o dia seguinte ao atual;

  • Se a data de registo for superior ao fim do último período de incapacidade, é sugerido o dia seguinte ao término do período de incapacidade;

• Transferência - Apresenta os campos Serviço de destino, Data de transferência e Justificação. A Data de transferência deve ser superior, ou igual, à data do acidente (3);

• Pendente de avaliação - permite que o registo da consulta seja iniciado e terminado num momento posterior, quando já estiver recolhida toda a informação para que seja emitida a Alta ou indicado tipo de Incapacidade (atual tipo d situação) - ITA ou ITP;

• Recaída de pedido - Apenas disponível para utilizadores Administrativos, após o registo da Alta. Quando esta opção se encontra disponível todas as outras estão inativas.

Adicionar informação associada ao sinistro

O botão Registar/Prescrever, presente na janela de registo de consulta de sinistro, permite adicionar informação associada ao sinistro. 

Ao clicar no botão é despoletada a janela Nova informação de sinistro que permite adicionar informação sobre:

• Acompanhamentos de 3ª pessoa - despoleta a janela Novo pedido de acompanhamento;

• Prescrição de enfermagem - direciona para a janela Prescrições de intervenções/tratamentos;

• Prescrição de fisioterapia - abre a janela Prescrições de intervenções/tratamentos;

• Prescrição de medicamentos - através da janela Emissão de receita;

• Referenciações - despoleta a janela Novo pedido de consulta de outra especialidade;

• Requisição de análises - abre a janela Requisição de análises;

• Requisição de MCDTs - direciona para a janela Requisição de MCDTs;

• Transportes - despoleta a janela Novo pedido de transporte.

É possível registar uma nova consulta durante um período de ITA?

Ao registar uma consulta, no âmbito de um episódio de sinistro em que já exista um período de ITA, a data do Início de período de ITA pode ser alterada. No entanto, o M1 pede a confirmação da ação.

Em caso de confirmação, o novo período de ITA fica com a nova data de início definida (o período anterior fica com a data de fim correspondente ao dia anterior ao do novo período de ITA).

O mesmo episódio de sinistro pode ter mais que uma IT associada?

Um utente pode, no mesmo episódio de sinistro, ter mais que uma Incapacidade Temporária (IT) registada quando se encontra ativa a definição Permitir ignorar as datas de fim das ITs.

Quando a definição está ativa, as datas de fim das ITs são ignoradas, sendo possível emitir novas ITs independentemente da data em que a IT anterior termina. As IT registadas no episódio podem ser ITP (Incapacidades Temporárias Parciais) e/ou ITA (Incapacidades Temporárias Absolutas), sendo que as ITA prevalecem sobre a ITP.

O registo de várias ITs no mesmo episódio deve cumprir determinadas regras, nomeadamente:

• A data da IT anterior não é ignorada se o autor dos registos for o mesmo. Quando o mesmo médico regista um IT e tenta registar outra de seguida é apresentada a informação: A data de início da IT registada é anterior à data de fim do último período. Ao registar esta data será alterada a data de fim do último período para o dia imediatamente anterior ao registado e será registado um novo período de IT a começar na data de início definida.

• A nova IT não pode ter uma data anterior à primeira registada. Ao registar uma IT com data de início anterior à da primeira IT é apresentada a informação: A data inserida é inferior à data de início da última baixa registada.
  Ao fechar o aviso, o utilizador permanece na janela de consulta, para que seja alterada a data de início.

• A IT com o período maior prevalece, quando estão registadas ITs com a mesma data de início e uma data de fim diferente.
  Neste cenário, não é apresentado qualquer aviso ao utilizador que está a registar a segunda IT. Após o registo, no separador Incapacidades do episódio de sinistro, a IT com o período menor apresenta o valor 0 nos Dias de baixa.

• Quando a nova tem início numa data compreendida no período da IT anterior é apresentada a informação: A data de início é anterior à data de fim da última baixa registada. Pode ser necessário corrigir a data da última baixa.
  Ao fechar o aviso, a data de fim da primeira IT é ignorada e ambas ficam registadas (A data da primeira baixa tem de ser corrigida administrativamente de forma manual).

• Quando a nova IT registada tem uma data de início não contígua à data de fim da última baixa é apresentada a seguinte informação: A data inserida não é contígua à data de fim da última baixa.
  Ao fechar o aviso, a IT fica registada e, se necessário, o lapso de tempo deve ser posteriormente corrigido.

   

A data de início do sinistro e do período de IT pode ser anterior à data da consulta?

Ao iniciar um episódio é possível indicar no campo Data do sinistro uma data anterior à de registo da consulta.

Desta forma, o período de incapacidade também pode ter início numa data anterior à da consulta.

Quando a Data de início do período de Incapacidade é anterior à da consulta, ao clicar em Terminar é apresentada a seguinte questão: A data de início registada para a IT é anterior à data da consulta. Confirma que pretende registar a IT com uma data anterior à data da consulta?

O registo de uma consulta de Sinistro pode ser iniciado e concluído num momento posterior?

O registo de uma consulta de Sinistro pode ser definido como Pendente de Avaliação. Este Tipo de situação permite que o registo da consulta seja iniciado e terminado num momento posterior, quando já estiver recolhida toda a informação para que seja emitida a Alta ou indicado tipo de Incapacidade (atual tipo d situação) - ITA ou ITP.

No separador Consulta atual, da janela Nova consulta no sinistro, o Tipo de situação pode ser definido como Pendente de avaliação (1). Esta opção apresenta o campo Justificação (2) que permite, através de texto livre, registar o motivo pela qual não foi possível terminar o registo da consulta. 

Ao terminar o registo de uma consulta, em que o Tipo de situação foi definido como Pendente de avaliação, verifica-se que:

• Não é realizada a comunicação à seguradora;

• O episódio de sinistro não é aberto;

• Não é aberto o registo de uma especialidade (caso estejam parametrizadas altas por especialidade).

O sinistro é aberto e é realizada a comunicação à seguradora quando a consulta de sinistro Pedente para avaliação é editada (e alterado o Tipo de situação) ou quando é registada uma consulta seguinte com outro Tipo de situação.

Como emitir a alta de todas as especialidades?

O mesmo episódio de Sinistro pode estar a ser acompanhado por profissionais de diversas especialidades. Nesse sentido, no separador Altas através do botão Emitir alta em todas as especialidades (1), é possível emitir a alta de todas as especialidades em simultâneo.

Ao clicar no botão é necessário despoletada a janela que permite registar a Data de alta e o Tipo de alta (2). Ao clicar em OK (3) é apresentada a pergunta Deseja confirmar a emissão de alta para todas as especialidades?, é necessário responder Sim (4) para as altas serem emitidas.

Como gerir as altas administrativas a e recaídas associadas a um episódio de sinistro?

A área Altas Administrativas do separador Altas, de um episódio de Sinistro, permite gerir todas as Altas Administrativas, reversões e recaídas. A informação encontra-se organizada do registo mais recente para  o mais antigo e é apresentada nas seguintes colunas:

• Data - data do registo;

• Movimento - tipo de movimento efetuado: Alta administrativa, Reversão da alta administrativa; Recaída;

• Observações - observações registadas ao realizar ao movimento;

• Autor - profissional que registou o movimento.

Na área Altas administrativas consta o botão Adicionar que apresenta ase seguintes opções:

• Alta administrativa - permite emitir a alta administrativa;

• Recaída - permite registar a recaída de um episódio. Apenas disponível se já tiver sido emitida uma alta administrativa;

• Reversão de alta administrativa - permite reverter a alta administrativa. Apenas disponível se já tiver sido emitida uma alta administrativa.

Emitir a alta administrativa

A alta administrativa só pode ser emitida se todas as especialidades já tenham tido alta, e tem de ser emitida com data posterior ou igual à última alta de especialidade.

Ao clicar na opção Alta administrativa, disponível no botão Adicionar, é despoletada a janela Emitir alta administrativa. Nesta janela pode ser visualizada informação associada ao sinistro, nomeadamente a Data e a Descrição do Sinistro, e pode registada informação no campo Observações - esta informação constará na coluna Observações da área Altas administrativas.

Para emitir a alta administrativa é necessário clicar no botão Emitir.

Registar recaída

A Recaída permite reabrir o episódio de sinistro e deve usada para registar reincidências no mesmo episódio de sinistro. A opção Recaída só se encontra disponível se o último movimento tiver sido a emissão de uma alta administrativa.

Ao clicar na opção Recaída, disponível no botão Adicionar, é despoletada a janela Recaída. Nesta janela pode ser visualizada informação associada ao sinistro, nomeadamente a Data do sinistro, a Data da alta administrativa e a Descrição do Sinistro, e pode registada informação no campo Observações - esta informação constará na coluna Observações da área Altas administrativas.

Para reabrir o episódio de sinistro e reverter a alta administrativa é necessário clicar no botão Reverter.

No registo de uma Recaída, de um episódio de Sinistro (Trabalhadores > Sinistro > Altas), o M1 verifica se a alta já foi emitida há mais de 30 ao clicar no botão Reverter. Caso a alta tenha sido registada há mais de 30 dias, é necessário confirmar a autorização da seguradora para registar a recaída.

Reverter a alta administrativa

A reversão permite reabrir o episódio de sinistro e deve ser utilizada em caso de erro no registo da alta. A opção Reverter alta administrativa só está disponível se o último movimento tiver sido a emissão de uma alta administrativa.

Ao clicar na opção Reversão de alta administrativa, disponível no botão Adicionar, é despoletada a janela Reversão alta administrativa. Nesta janela pode ser visualizada informação associada ao sinistro, nomeadamente a Data do sinistro, a Data da alta administrativa e a Descrição do Sinistro, e pode registada informação no campo Observações - esta informação constará na coluna Observações da área Altas administrativas.

Para reverter a alta administrativa é necessário clicar no botão Emitir.

Como consultar as incapacidades associadas a um episódio de Sinistro?

As incapacidades associadas a um episódio de Sinistro podem ser consultadas no separador Incapacidades.

A informação das incapacidades encontra-se organizada nas seguintes colunas: Especialidade, Data início, Data fim, Lesão ^new (1), Tipo de situação, Características, Dias de ITA previstos, Dias de baixa, Dias de calendário e Registado por.

No canto inferior direito da listagem de incapacidades é apresentada a informação Dias efetivos de baixa (2), que apresenta o valor total de dias de baixa do utente;

• Caso exista mais do que um registo com períodos contíguos, é considerada a Data início mais antiga e a Data fim mais recente;

• Caso exista mais que um registo em que os períodos de baixa não são contíguos, não é calculado o total e é apresentado um ?.

Como anexar documentos ao episódio de Sinistro?

A gestão dos documentos associados a um Sinistro é realizada no separador Documentos anexados (separador Características). A listagem de documentos anexados apresenta a seguinte informação: Data, Tipo, Nome, Descrição e Origem/Autor.

A gestão da listagem é realizada através do navigator com as opções: Adicionar (despoleta a janela Gerir Mulimédia), Remover, Editar, Confirmar e Cancelar.

O botão Ver detalhes do documento permite visualizar o documento selecionado.

Como associar sinistro ao internamento?

No Assistente Novo episódio de internamento, no passo Caracterizar internamento (segundo ecrã), é possível associar um episódio de sinistro do utente ao internamento. No campo Sinistro associado surgem listados para seleção os sinistros em aberto com data de início anterior ao início do internamento.

Consultar DF - Novo Internamento para mais informação.

Como faturar episódios de sinistros?

Tal como os restantes episódios, os episódios de sinistros são faturados através do Assistente de faturação.

No primeiro ecrã do Assistente de faturação os episódios de sinistros com atos pendentes de faturação apresentam o número de assistência. Para cada episódio de sinistro é apresentada a seguinte informação:

• Sinistro: [Data de início] - [Data de fim] ([Tipo de sinistro] - [Nº de assistência]). Em episódios ainda em aberto no local da data de fim surge a indicação Sem fim.  

Consultar DF - Nova fatura para mais informação.

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