DF - Anotações clínicas

Conteúdo da página

Enquadramento e Âmbito

No decorrer do episódio de internamento, e do acompanhamento realizado ao utente, pode ser necessário registar informação adicional que não se enquadra nos itens convencionais.

Para dar resposta a esta necessidade, foi adicionado o Processo de internamento o item Anotações clínicas.

Descrição Aplicacional

Como registar anotações clínicas?

O registo de Anotações clínicas é realizado na janela Inserir anotação clínica, despoletada através do botão Inserir registo do item Anotações clínicas ou da opção Anotação clínica do botão Registar/Prescrever.

Open

Ao despoletar a janela é apresentada maximizada e está composta da seguinte forma:

• Barra de ferramentas (1) - composta por:

  • Três áreas (Registo atual; Internamento atual e Processo do utente);

  • campos de formatação de texto;

  • Data, Hora e Nota de ocorrência (2)- permite indicar a data e hora da anotação clínica e indicar se está, ou não, associada uma Ocorrência; 

  • Registar/Prescrever - despoleta a janela Registar/prescrever onde são apresentadas as opções de registo/prescrição de acordo com as permissões do utilizador;

  • Os meus registos (3) -permite filtrar a informação apresentada no separador Registos anteriores:

    • Todos - apresenta todos os registos, sem considerar o autor;

    • Meus registos - apresenta os registos do utilizador com sessão iniciada;

    • Categoria do profissional - permite selecionar um tipo de profissional e, se necessário, selecionar um em específico;

    • Intervalo de datas - permite determinar o período do qual devem ser apresentados os resultados;

    • Para gravar o utilizador necessita de clicar no botão em Gravar.

  • Gravar - permite  gravar a informação registada na janela;

  • Cancelar textos - a janela é fechada sem que os registos realizados fiquem gravados.

• Cabeçalho do utente (4);

• Apresentação da informação relacionada com a área selecionada na barra de ferramentas (5), ao entrar na janela está selecionada por defeito a área Registo atual. 

Open

Registo atual

Ao despoletar a janela Inserir anotação clínica surge por defeito selecionada área Registo atual, composta por:

• Campo de registo em texto livre - permite registar a nova anotação clínica (escrita através do teclado ou recorrendo ao Handy);

• Separadores de apoio:

  • Análises inteligentes - apresentado apenas quando se encontra ativo o plug-in correspondente à análise de texto com inteligência artificial;

  • Registos anteriores - anotações clínicas anteriormente registadas para o utente, de acordo com os filtros aplicados no botão Os meus registos, presente na barra de ferramentas da janela. Cada anotação clínica é apresentada da seguinte forma:

    • Data e hora do registo - Profissional que realizou o registo (Nº de cédula - Especialidade);

    • Anotação clínica registada;

  • Complemento clínico: Ficha onde podem ser consultados os seguintes dados do utente: MCDTs; Terapêutica; Problemas; Antecedentes; Atos Médicos e Intervenções de enfermagem.

Internamento atual

A área de Internamento atual, presente na janela Inserir anotação clínica, permite aceder ao Processo de internamento do utente.

Ao aceder a esta área, o item aberto por defeito adequa-se ao tipo de utilizador (ex. profissional médico abre o Processo no item Terapêutica). O item Anotação clínica não é apresentado, uma vez que a informação pode ser consultada na área Registo atual.

Processo do utente

A área de Processo do utente, presente na janela Inserir anotação clínica, permite aceder ao Processo clínico do utente.

Quais as opções de visualização das Anotações clínicas disponíveis?

No item Anotações clínicas, do Diário internamento, surgem todas as anotações realizadas pelos diferentes profissionais de saúde. As anotações estão ordenadas do registo mais recente para o mais antigo e agrupadas  por dia de registo.

O campo Ver apresenta várias opções de visualização:

• Todas; 

• Meus registos - selecionada por defeito, caso o utilizador com sessão iniciada tenha registado anotações no utente selecionado;

• Médicos - selecionada por defeito se o utilizador for do tipo Médico e não tenha registado anotações no utente selecionado;

• Enfermeiros - selecionada por defeito se o utilizador for do tipo Enfermeiro e não tenha registado anotações no utente selecionado;

• [Outros profissionais] - Esta opção surge caso tenham sido realizadas anotações por um profissional de saúde que não seja do tipo Médico ou Enfermeiro. A opção assume a designação o tipo de profissional. Surge selecionada por defeito se o utilizador corresponder a este tipo de profissional e não tenha realizado registos.

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