DF - Plano Geral de Cuidados

Conteúdo da página

Enquadramento e Âmbito

Durante um episódio de internamento várias intervenções podem ser prescritas e realizadas ao utente. O Plano de cuidados permite o registo constante e contínuo das intervenções realizadas e o acompanhamento das previstas para os utentes internados.

Num único local é possível consultar e registar toda a informação relevante para o acompanhamento do internamento do utente. Nesse sentido, esta área de trabalho é ideal para a equipa de enfermagem e pode ser apresentada de imediato ao entrar no módulo de internamento.

Descrição Aplicacional

Como está organizado o Plano de cuidados?

O Plano de Cuidados encontra-se organizado em quatro secções:

1. Cabeçalho do utente internado -  identificação do utente, com indicação do Diagnóstico associado ao internamento e do número de intervenções em atraso. A informação presente no Cabeçalho do utente diz respeito ao último utente selecionado.

2. Filtros - permitem determinar o local e o utente a visualizar. Estão disponíveis os seguintes campos:

   • Organização - permite selecionar uma das organizações a que o utilizador tem acesso;

   • Unidade orgânica - permite selecionar uma das UO da Organização previamente selecionada;

   • Área - permite selecionar uma das áreas de internamento da UO selecionada;

   • Utente - apresenta a listagem de utentes associados à área selecionada;

   • Outros filtros (a) -  permite aplicar diversos filtros para que a informação do Plano de cuidados seja apresentada de acordo com a necessidade do utilizador.

3. Separadores - as operações possíveis de realizar estão organizadas em: Hoje (plano de tratamentos), SOS, Anotações clínicas, Parâmetros vitais, Formulários, Atos e consumos, Balanço hídrico, Cirurgias, Dispositivos e Complemento clínico;

4. Botões do Plano de cuidados - os botões disponíveis diferem entre separadores.

Outras operações

Na barra de ferramentas, para além das funções que permitem interagir com o Plano de cuidados, estão disponíveis outras Operações:

• Novo internamento - permite iniciar um novo episódio de internamento. Consultar DF - Novo Internamento para mais informação;

• Reservar cama - permite iniciar uma nova reserva de cama. Consultar DF - Reservar Cama para mais informação.

• Alta de enfermagem - permite emitir a alta de enfermagem. Consultar https://medicineone.atlassian.net/wiki/spaces/MA/pages/228884481/DF+-+Alta#Como-emitir-a-alta-de-enfermagem%3F para mais informação.

Intervenções em atraso

Ao passar o rato sobre o ícone das intervenções atrasadas é apresentada uma tooltip com a seguinte indicação: [Nº de intervenções] intervenções em atrasos nos últimos [nº de dias] dias.

O número de dias  em que o M1 verifica se existem intervenções em atraso é parametrizado na definição Prazo máximo de verificação de intervenções em atraso (Configuração > Definições).

Outros filtros

O botão Outros filtros permite determinar a informação a ser visualizada no Plano de Cuidados. Apenas as intervenções que respeitem os critérios definidos surgirão listadas.

No lado esquerdo é possível filtrar a informação a visualizar de acordo com o Turno, Grupo profissional, designação da Intervenção, Tipo intervenção e com Diagnósticos associados. Enquanto que no lado direito é possível selecionar o estado das intervenções a visualizar.

É necessário clicar no botão Aplicar para que a listagem presente no Plano de cuidados corresponda aos critérios definidos.

Separadores do Plano de cuidados

No Plano de cuidados as intervenções agendadas encontram-se distribuídas em dois separadores: Hoje e SOS. As intervenções encontram-se organizadas nos separadores de acordo com a data prevista e o tipo de prescrição, respetivamente.

Para que os registos de enfermagem possam ser realizados na mesma área de trabalho, estão disponíveis outros separadores. Abaixo é apresentada a listagem de todos os separadores do Plano de cuidados:

• Hoje - surge por defeito quando se acede ao Plano de Cuidados. Aqui é possível consultar o planeamento de intervenções previstas para o utente;

• SOS - O número entre parênteses corresponde ao número de prescrições SOS prescritas para o utente selecionado. Caso não existam prescrições deste tipo para o utente surge apenas a indicação SOS;

• Anotações clínicas - permite consultar e registar anotações clínicas. O funcionamento do separador é igual ao verificado no item Anotações clínicas do Processo de internamento.
  Consultar: DF - Anotações clínicas

• Parâmetro vitais - permite consultar e registar os sinais vitais do utente. O funcionamento do separador é igual ao verificado no item Parâmetros vitais do Processo de internamento.
  Consultar:  DF - Evolução Clínica (NEWS 2)

• Formulários - permite consultar e registar formulários (são carregados os formulários definidos para o tipo de internamento do utente);

• Atos e Consumos - permite consultar e registar atos e consumos, através dos botões Registar ato (a) e Registar consumos (b) respetivamente;

• Balanço hídrico - permite consultar e registar a informação relacionada com o balanço hídrico. O funcionamento do separador é igual ao verificado no item Balanço hídrico do Processo de internamento.
  Consultar: DF - Balanço Hídrico

• Cirurgias - permite consultar a informação associada às Cirurgias do utente. O funcionamento do separador é igual ao verificado no módulo de Bloco operatório.
  Consultar: DF - Bloco

• Dispositivos - permite gerir os dispositivos do utente.
  Consultar: /wiki/spaces/PD/pages/155779073

• Complemento clínico - permite consultar informação complementar sobre o utente. O funcionamento do separador é igual ao verificado no item Complemento clínico do Processo clínico do utente.

• Características - permite consultar a informação administrativa e outras características do episódio. O funcionamento do separador é igual ao verificado no item Características do Processo clínico.
  

  

lntervenções anteriores e posteriores

As intervenções realizadas e agendadas para momentos anteriores podem ser visualizadas através do Plano de cuidados, assim como as planificações futuras.

Ao aceder ao Plano de Cuidados surgem listados os utentes com intervenções planificadas para o dia atual (Hoje). Contudo, é possível visualizar a planificação de outros dias, através dos itens específicos, presentes na Barra de navegação.

Através do botão Recua serão mostradas as intervenções planificadas para dias anteriores. As intervenções planificadas para uma data futura podem ser visualizadas através do botão Avança. Para voltar ao dia atual basta clicar no botão Hoje. Caso se pretenda consultar uma dia específico, a data correspondente pode ser selecionada no campo Data. 

Como realizar intervenções planeadas?

Administrações terapêuticas

1. Clicar com o botão direito do rato sobre a administração a realizar

2. Selecionar a opção Administrar
   Os passos 1 e 2 podem ser substituídos por um duplo-clique sobre a administração

3. É apresentada a questão ‘Confirma a administração terapêutica?’ . Clicar em Sim

Intervenções de enfermagem

1. Clicar com o botão direito do rato sobre a intervenção a realizar

2. Selecionar a opção Realizar
   Os passos 1 e 2 podem ser substituídos por um duplo-clique sobre a administração

3. É apresentada a questão ‘Confirma a realização da intervenção?’ . Clicar em Sim

Dados complementares da intervenção

Ao realizar um intervenção que implica o preenchimento de dados complementares (formulários, sinais vitais, biometrias, ...) é despoletada a janela Realizar uma intervenção, posicionada no separador correspondente em modo de edição.

Perfusões suspensas

Uma perfusão suspensa por indicação médica surge no Plano de cuidados com a indicação Suspender às Xh. A representação gráfica, depende do momento em que ocorre a suspensão:

• Paragem da perfusão pela enfermagem coincide com a hora indicada pelo médico para a suspensão;

  

• Caso a perfusão só tenha sido parada após a hora da suspensão esse período surge a vermelho;

  

• Perfusão continua a ser administrada após o momento indicado para a suspensão;

  

• Suspensão indicada para uma hora futura.

  

Listagem de intervenções não programadas 

O agrupador Intervenções não programadas (1), do Plano de cuidados de Internamento e Hospital de dia, lista todas as intervenções sem plano terapêutico definido e as Atitudes terapêuticas prescritas, desde a sua prescrição até ao momento do planeamento. O planeamento é realizado na janela Caracterização da intervenção, despoletada com um duplo-clique sobre a intervenção.
A coluna Int. não prog (2), da listagem Utentes  internados, indica quantas prescrições não programas estão prescritas para cada utente.

Como prescrever intervenções de enfermagem?

O botão Prescrever permite iniciar uma nova prescrição de enfermagem. Ao clicar é despoletada a janela de Prescrição de intervenções de enfermagem:

1. Pesquisar e selecionar a intervenção;

2. Clicar em Prescrever (ou efetuar um duplo-clique sobre a linha);

3. Caracterizar a prescrição da intervenção e clicar em Adicionar à prescrição.
   Se for necessário definir a duração, a opção Sem fim definido está selecionada por defeito;

4. A intervenção selecionada é adicionado à listagem de intervenções;

5. Repetir os passos 1, 2 e 3 se for necessário prescrever mais intervenções;

6. Clicar em Emitir.

É possível registar informação não planeada?

Através do botão Registar é possível iniciar um novo registo de informação. De acordo com as permissões do utilizador, são apresentadas as seguintes opções:

• Administração de medicamento;

• Agudização - consultar DF - Agudizações;

• Avaliação de grau de dependência;

• Escala de avaliação de estado;

• Intervenção de enfermagem;

• Pausa alimentar.

Registar intervenções

A opção Intervenções disponível no botão Registar despoleta o assistente Realizar uma intervenção. No primeiro passo deve ser pesquisado e selecionado o utente ao qual se pretende efetuar a intervenção e determinada a entidade responsável pelo pagamento.

De seguida, podem ser pesquisadas (1) e adicionadas, através da seta a indicar para baixo (2), as intervenções a realizar. Estas constarão na área Intervenções selecionadas (3). 

Dentro do separador Geral (4) encontra-se o separador Intervenção (5), onde a intervenção pode ser caracterizada. Nomeadamente, são introduzidos os Dados da realização (6) e podem ser registadas as Notas do executante, se necessário. O registo dos Atos realizados (7) e dos Consumos efetuados (8) também é realizado neste separador. 

O botão Gravar termina o registo da intervenção e esta passará a constar no Plano de cuidados como Realizada.

Ao realizar um duplo-clique sobre uma célula vazia do Plano de cuidados é despoletada a janela Realizar uma intervenção. A data e hora da intervenção correspondem à slot selecionada previamente, caso corresponda a um momento futuro o M1 indica que não podem ser realizadas intervenções com data futura.

Registar administrações terapêuticas

A administração pontual de medicamentos não prescritos pode ser registada através da opção Administração de medicamentos do botão Registar.

Esta opção despoleta o Assistente Realização de uma intervenção. No primeiro passo, o utente deve ser pesquisado e definida a entidade financeira responsável pelo pagamento. Posteriormente, surge a janela Intervenção de enfermagem, tal como no Registo de um intervenção. 

Como se trata de uma intervenção específica, surge inativa a opção de seleção de uma intervenção e, por defeito, surge adicionado à lista de Atos realizados o ato Administração terapêutica (1). 

Para especificar qual o medicamento administrado ao utente é necessário clicar no botão Inserir Registo (1) da área Consumos efetuados. Esta ação despoleta a janela Pesquisa de medicamentos onde é possível pesquisar (2) e selecionar (3) o fármaco pretendido.

Terminado o registo a administração surgirá no Plano de cuidados como realizada, com a indicação Administração de medicamento.

Como associar utentes a profissionais de enfermagem?

Os profissionais de enfermagem podem associar os utentes a si, durante determinado turno. Esta associação é realizada pelo próprio utilizador, através da coluna Meus da listagem de utentes internados:

1. Depois de determinado o local de internamento em visualização, expandir o campo Utente;

2. Para os utentes a associar selecionar a opção apresentada na coluna Meus (esta coluna só é apresentada para utilizadores com perfil de enfermagem);

   • A opção Meus encontra-se previamente selecionada para os utentes atribuídos ao profissional através da função Planificar turno.

3. Se for selecionada a opção Ver apenas os meus utentes, na listagem de utentes internados são apresentados apenas os utentes associados ao profissional.

Outras funções disponíveis no Plano de cuidados

O botão Outras funções agrupa várias opções diferentes. As funções possíveis de realizar são:

• Imprimir o plano de cuidados - despoleta a janela Imprimir o Plano de cuidados de internamento que permite determinar a informação a imprimir.
  A ordem da informação impressa é determinada através das opções do botão Imprimir:

  • Por nº de Processo (ao clicar no botão, sem expandir as opções, esta é selecionada por defeito);

  • Por quarto/cama.

    

• Imprimir plano terapêutico cardex - permite Imprimir o plano terapêutico cardex;

  

• Consultar as Intervenções e Diagnósticos de enfermagem associados ao utente. Consultar DF - Intervenções e Diagnósticos para mais informação;

• Planear intervenções - permite planificar as intervenções prescritas Sem plano definido:

  • Na janela Intervenções sem plano é necessário selecionar a intervenção a planear e clicar em Planear intervenção;

  • É despoletada a janela de Caracterizar a intervenção/tratamento onde é necessário indicar o Plano terapêutico e clicar em Planear.

    

• Consultar a Legenda;

  

• Definir a Escala - a escala pode ser apresentada em 5, 10, 15 ou 30 min.

  

Utente não selecionado

Ao entrar no Plano de cuidados está, por defeito, um utente selecionado. Esse utente pode ser o utente em sessão ou, caso não exista, o primeiro da lista do campo Utente.

No entanto, se for alterada a Organização, Unidade orgânica ou Área deixa de estar selecionado um utente, passando o Plano de cuidados a ser apresentado da seguinte forma:

1. O cabeçalho do utente não apresenta informação;

2. O campo Utente apresenta a indicação ‘Selecione um utente’;

3. O separador Hoje é o único ativo e apresenta a indicação ‘Por favor selecione um utente’.

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