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Enquadramento e Âmbito

O seguinte documento pretende descrever o funcionamento da opção Anotações Clínicas que se encontra no processo clínico do utenteNo decorrer do episódio de internamento, e do acompanhamento realizado ao utente, pode ser necessário registar informação adicional que não se enquadra nos itens convencionais.

Para dar resposta a esta necessidade, foi adicionado o Processo de internamento o item Anotações clínicas.

Descrição Aplicacional

Como registar anotações clínicas?

O registo de Anotações clínicas é realizado na janela Inserir anotação clínica, despoletada através do botão Inserir registo do item Anotações clínicas ou da opção Anotação clínica do botão Registar/Prescrever.

Ao despoletar a janela é apresentada maximizada e está composta da seguinte forma:

• Barra de ferramentas (1) - composta por:

  • Três áreas (Registo atual; Internamento atual e Processo do utente);

  • campos de formatação de texto;

  • Data, Hora e Nota de ocorrência (2)- permite indicar a data e hora da anotação clínica e indicar se está, ou não, associada uma Ocorrência; 

  • Registar/Prescrever - despoleta a janela Registar/prescrever onde são apresentadas as opções de registo/prescrição de acordo com as permissões do utilizador;

  • Os meus registos (3) -permite filtrar a informação apresentada no separador Registos anteriores:

    • Todos - apresenta todos os registos, sem considerar o autor;

    • Meus registos - apresenta os registos do utilizador com sessão iniciada;

    • Categoria do profissional - permite selecionar um tipo de profissional e, se necessário, selecionar um em específico;

    • Intervalo de datas - permite determinar o período do qual devem ser apresentados os resultados;

    • Para gravar o utilizador necessita de clicar no botão em Gravar.

  • Gravar - permite  gravar a informação registada na janela;

  • Cancelar textos - a janela é fechada sem que os registos realizados fiquem gravados.

• Cabeçalho do utente (4);

• Apresentação da informação relacionada com a área selecionada na barra de ferramentas (5), ao entrar na janela está selecionada por defeito a área Registo atual. 

Registo atual

Ao despoletar a janela Inserir anotação clínica surge por defeito selecionada área Registo atual, composta por:

• Campo de registo em texto livre - permite registar a nova anotação clínica (escrita através do teclado ou recorrendo ao Handy);

• Separadores de apoio:

  • Análises inteligentes - apresentado apenas quando se encontra ativo o plug-in correspondente à análise de texto com inteligência artificial;

  • Registos anteriores - anotações clínicas anteriormente registadas para o utente, de acordo com os filtros aplicados no botão Os meus registos, presente na barra de ferramentas da janela. Cada anotação clínica é apresentada da seguinte forma:

    • Data e hora do registo - Profissional que realizou o registo (Nº de cédula - Especialidade);

    • Anotação clínica registada;

  • Complemento clínico: Ficha onde podem ser consultados os seguintes dados do utente: MCDTs; Terapêutica; Problemas; Antecedentes; Atos Médicos e Intervenções de enfermagem.

    

Internamento atual

A área de Internamento atual, presente na janela Inserir anotação clínica, permite aceder ao Processo de internamento do utente.

Ao aceder a esta área, o item aberto por defeito adequa-se ao tipo de utilizador (ex. profissional médico abre o Processo no item Terapêutica). O item Anotação clínica não é apresentado, uma vez que a informação pode ser consultada na área Registo atual.

Processo do utente

A área de Processo do utente, presente na janela Inserir anotação clínica, permite aceder ao Processo clínico do utente.

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